【大连肛肠医院】肛门解密之四：关键时刻顶层出手

　　上节我们谈到肛门内括约肌主要是在“无人驾驶”时发挥作用，但是肛门这只铁拳还要经常应付“突发事件”，这就超出了内括约肌的能力，这个时候，肛门外括约肌登场了。

　　 ———王晏美

　　王晏美 卫生部中日友好医院主任医师，北京中医药大学教授，现任中国医师协会肛肠专业委员会副主任委员、总干事，卫生部“肛肠病安氏疗法”中心副主任。从事肛肠专业临床和理论研究多年，临床经验丰富，擅长治疗各种痔疮、肛裂、复杂和高位肛瘘、肛周脓肿、便秘、结肠炎、结肠息肉等肛肠疾病。担任卫生部“十年百项计划项目”主讲教师及北京中医药大学研究生班理论授课和实习带教任务。发表论文数十篇，《安氏肛肠病疗法论文集》副主编，参著《肛肠病学》、《肛肠病诊疗图谱》、《肛肠疾病问答》、《临床中医内科学》、《中医内科临床禁忌手册》和《中华医学问诊大全》等。2004年获中华中医药学会科学技术二等奖，2006年获中华医学科技奖三等奖，大连肛肠专科医院特聘专家。

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听话的肛门外括约肌

上节谈到，大部分时候我们的肛门是由内括约肌来自动控制的，但有时候也需要人工来控制。

我们都有这样的体验，有时突然有大便想解，但这时正好找不到厕所，或是正在工作或学习，条件不允许排，你怎么办？憋着！这个“憋”就是我们在人为控制肛门。当然有时憋得住，有时憋不住，后面再介绍为什么会这样？

憋便是一种由大脑中枢控制的主观意识行为，前面谈到内括约肌是不受意识支配，所以憋便靠的肯定不是内括约肌，那是什么肌肉呢？

提肛锻炼很多人都做过，简便易行，效果显著，有肛门第一保健操之称，但你知道提肛锻炼是在炼什么肌肉吗？其实这两个动作我们都是在和肛门外括约肌打交道。

外括约肌位于肛管的最外侧，由下向上分三个部分，分别是：

（1）皮下部，位于肛缘皮下，环绕肛门口一圈。在行外痔切除手术时可以见到此肌肉。

（2）浅部，位于肛管两侧，呈前后向梭形分布，前端固定在会阴，后端固定在尾骨尖。

（3）深部，位置最高，环绕提肛肌下。

外括约肌是骨骼肌，受意识支配，其主要功能是控便和协助排便。

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肛门外括约肌的控便作用

外括约肌控便作用主要在两种情况下发挥，一是憋便时，一是排便结束时。

便意的产生说明已经有一定量的粪便到达直肠，刺激直肠壁，申请开门出关，这个时候本能的反应是内括约肌准备扩张开门，这一过程都是自动行为。但开不开门最终决定权不在内括约肌，而在受意识支配的外括约肌。我们经过判断，条件允许就不去干预，任由内括约肌扩张，开门放行。但如果条件不允许，就指挥外括约肌收缩，给内括约肌压力，让它打消这个念头。一般情况下，内括约肌会很听话，放弃扩张，回到静息状态。但此时如果直肠的粪便很多，或是腹泻，直肠会不断收缩， 催促内括约肌松弛，这个时候我们就知道什么叫胳膊拧不过大腿，内括约肌要扩张，外括约肌通过收缩不让，通过几个回合的较量，最终败下阵来的一定是外括约肌，因为它是骨骼肌，会疲劳的，而内括约肌不会。这个时候，如果你还没有找到厕所，尴尬的事情就发生了。

因此，外括约肌控便作用是有限的，是有条件的。在内括约肌正常情况下，它是通过压迫内括约肌，阻止其扩张来实现的。这个时候对外括约肌来说不需要多强的力量，只需给内括约肌一个信号就可以。但是对内括约肌缺损者来说，外括约肌就只能靠自己的力量，机械性关闭肛门来对抗直肠的收缩。这个时候问题来了，外括约肌是骨骼肌，容易疲劳，一般只能持续收缩约55秒，超过这个时间就会失去作用。由于是机械作用，肌肉力量的大小会影响到控制的效果。所以对于一个内括约肌 正常的人来说，提肛锻炼对肛门的控便作用帮助不大，但如果是内括约肌缺损，通过锻炼外括约肌，还是可以提高控便功能。

排便过程中内括约肌扩张，这是不自主行为，结束排便，肛门闭合，内括约肌又会回到静息状态。但内括约肌不会自动关闭，需要一个外力，这个时候外括约肌就开始发挥作用，主动收缩，内括约肌产生联动作用也跟随收缩，使肛门关闭。所以说，终止排便首先靠的是外括约肌。

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肛门外括约肌的排便作用

　　有些刚手术后的患者感觉大便排不尽，觉得使不上劲。这是怎么回事?排便时候我们使的是什么劲?

　　我们可以回想一下，排便过程中是不是多次收缩肛门，这一动作肯定是外括约肌在收缩，但不是为了关闭肛门，而是在排空肛管，为下一轮排便做准备，所以是在协助排便。外括约肌围绕着肛管上中下共有三部分肌肉，这种结构一方面在行使应急控便时力量更强，同时在协助排便时产生绞索样作用使肛管排空更彻底。所以排便时我们使劲的对象是肛门外括约肌。

　　手术时为了防止术后疼痛，一般都会在肛门皮下和创口注射长效止痛药，而外括约肌紧贴皮下，长效麻药在止痛的同时也使外括约肌产生麻醉作用，这就是我们为什么有使不上劲感觉的原因。不过出现这种情况也不要担心，长效麻醉对神经的阻滞时间一般不超过两周，过了这个时间慢慢就会自动恢复。

　　需要指出的是，外括约肌实际上有两种肌纤维，以上作用主要是肌纤维I，肌纤维II有类似于内括约肌样作用，参与静息时的肛门闭合管理，主要位于深部。所以在行手术时要尽量保护这一部位的外括约肌不被切断。

　　大连肛肠医院温馨提示：肛门外括约肌由肛神经支配，具有括约肛门、控制排便等重要作用。临床上，切断外括约肌皮下层和浅层，一般不会影响人的排便。但如果切断肛门外括约肌深层，以及肛提肌的耻骨直肠肌及内括约肌，就会使肛门松弛，失去对肛门的控制，造成大便失禁、直肠脱出等不良后果。因此，当市民朋友出现便血、肛门肿物脱出等肛肠疾病的症状时，建议及时到专业的肛肠医院进行科学检查和治疗。现在医学很发达，患者可以不用承受巨大的传统手术痛苦，就可以轻松治愈痔疮等肛肠病。像我们医院采用的“肛肠病安氏疗法”，以微创、无痛、恢复快的优势获得患者的信赖，在江西有11万肛肠病患者体验到神奇疗效。

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